O prontuário do paciente é um fundamental instrumento na rotina dos profissionais da área da saúde. É com este documento que os médicos se orientam para prestar os cuidados ao paciente.
Além de ser obrigatório para todos os usuários, ele promove uma assistência de qualidade e oferece a segurança dos pacientes. Sem ele, o tratamento pode ficar comprometido – já que todas as informações básicas da pessoa estão no documento!
Hoje em dia, além do prontuário do paciente em sua versão mais conhecida – o bom e velho documento em papel – agora também temos ele no digital, com todas as suas informações armazenadas em computadores de maneira prática e segura.
O que é?
Definimos o prontuário do paciente como um conjunto de documentos importantes – neles podemos obter o histórico de atendimentos de saúde de determinado paciente.
Podemos encontrar laudos de exames, prescrições médicas, atestados e entre outras informações arquivadas em um prontuário. Além disso, ele tem como principal objetivo servir como base entre a comunicação dos profissionais da saúde.
Com a tecnologia que temos nos dias de hoje, é comum vermos os prontuários eletrônicos – que facilitam o registro e manuseio.
Um pouco de história
Os primeiros documentos encontrados de um prontuário foram no Egito – datados de 4.000 a.C. Neles havia diagnósticos sobre doenças de pacientes. Além disso, há anotações de Hipócrates com embasamentos científicos de sintomas de condições diversas.
Com o que podemos observar, os prontuários foram se popularizando e se estruturando na prática e rotina das pessoas. No Brasil, a primeira instituição a adotar o serviço do documento médico foi o Hospital da Universidade de São Paulo, no ano de 1943.
Mas foi apenas em 1952 que a Lei Alípio Netto foi coloca em vigor – onde se exigia a todos os hospitais que se arquivarem os registros de prontuário. A partir desse momento, todos começaram a enxergar a importância de um prontuário do paciente.
Qual a importância do prontuário?
O prontuário é um documento essencial – pois além de oferecer segurança para a pessoa, dá suporte ao médico para que sua prestação de serviço seja adequada. O prontuário do paciente se assemelha a um histórico de saúde – contendo todas as lesões, internações, cirurgias e outros dados relevantes.
Quando o documento é preenchido corretamente, ele simplifica a identificação de doenças, escolha de abordagens adequadas e até mesmo quais os riscos de determinado tipo de tratamento.
Além disso, é importante manter esse tipo de documento atualizado. Pois, em caso de erro médico, a primeira coisa que as autoridades verificam é o prontuário – utilizando o documento para ver se houve imprudência ou negligência médica.
Quais as informações presentes no prontuário?
Tanto o prontuário digital quanto o de papel deve ser padronizado. No documento, as informações que devem conter são:
DADOS BÁSICOS
Aqui onde podemos encontrar as informações básicas sobre o paciente, como:
· Nome completo;
· Nome da mãe;
· Data de nascimento;
· Sexo;
· Naturalidade;
· Endereço;
· RG
TERMOS DE CONSENTIMENTO
Nesta parte do documento, encontramos a autorização do paciente para a realização de procedimentos de saúde – esse termo é anexado junto ao prontuário.
ANAMNESE
É aqui onde encontramos as queixas, sintomas e outros fatores. O profissional médico pergunta ao paciente quais sinais ele está sofrendo. Ele também se informa sobre doenças crônicas e outros eventos de saúde.
A anamnese também é a primeira etapa de uma avaliação clínica – contendo os exames físicos, hipótese diagnóstica etc. Essa parte do documento auxilia no diagnóstico e no tratamento mais adequado futuramente.
PLANO TERAPÊUTICO
Nesta parte do prontuário do paciente podemos observar as hipóteses diagnósticas formuladas após os exames clínicas e anamnese. É aqui que também podemos ver qual será o tratamento adequado para a condição do paciente.
O tipo de diagnóstico, tratamento, receita prescrições e ações preventivas devem constar no plano terapêutico.
LAUDOS E EXAMES
Muitas vezes, dependendo das hipóteses e do paciente, o médico pode solicitar alguns exames para a confirmação da suspeita clínica.
Todos os resultados dos exames são registrados no laudo médico – produzido e assinado por um especialista da área. Tanto os exames, pedidos e laudos são arquivados no prontuário.
IDENTIFICAÇÃO MÉDICA E DE ENFERMAGEM
Nesta parte do documento, encontramos todos os profissionais da saúde que prestaram atendimento ao paciente – assim como qual procedimento foi feito, junto com a data e a hora que foram realizados. Além disso, todos devem se identificar pelo nome e registro.
Além disso, é fundamental conter a assinatura do médico ou do enfermeiro responsável.
TRANSFERÊNCIA, ALTA OU ÓBITO
Aqui encontramos todos os documentos que informam a conclusão de alguma etapa do tratamento – se está ou não completo – ou o falecimento do paciente. Eles são muito importantes, pois descrevem qual foi a trajetória do paciente, mostrando também quais os locais em que ele foi atendido.
Prontuário do paciente digital
O prontuário digital é uma ferramenta que está vindo para substituir o papel e todo o trabalho de impressão e pulso para escrever as informações dos pacientes.
Com ele, temos vantagens inúmeras – com a tecnologia atual, podemos ter nossos dados armazenados em um local confiável, padronizado e que quase não ocupa espaço.
Com o prontuário eletrônico, fica fácil manter tudo organizado e íntegro – sem mencionar a rapidez com que podemos acessar as informações. Além de facilitar a vida do paciente, também funciona como uma ótima ferramenta.
Quais as vantagens do prontuário digital?
Com um prontuário digital, nós temos todas as informações armazenadas em um banco de dados – e a consulta deste conteúdo pode ser feito rapidamente e a qualquer momento. Além disso, os dados podem ser compartilhados para todos os médicos que estão cuidando da saúde do paciente.
A agilidade que o digital proporciona também não deve ser ignorado. Por sua rapidez, ele faz com que o médico tenha tudo organizado devidamente – sem perder tempo com uma pilha de papéis e documentos.
O prontuário digital também evita a possibilidade de dano nos documentos ou de perda. Atualizar os dados também se tornou bem mais fácil.
Além disso, a segurança de suas informações é garantida! Cada prontuário é guardado por senhas e logins. O prontuário digital ainda reduz a possibilidade de erros, pois ele melhora a qualidade e facilita o fluxo das informações.
